Návod k použití

Popis :

Peritoneální katetr Quinton je vyroben ze silikonové gumy s rtg kontrastními proužky.
K dispozici je v několika délkách a tvarech – rovný, spirálový nebo zahnutý ( Swan Neck ).

Katetrový set obsahuje všechny komponenty potřebné k zavedení peritoneálního katetru , tj. rovný nebo zahnutý katetr Tenkhoff nebo CurlCath s jednou nebo dvěma manžetami ( podle přání na vybavení setu ),  zaváděcí pomůcku, zaváděcí jehlu 1,2mm ( 18G ), inj. stříkačku 10ml, zaváděcí drát s rovným a J – koncem, tunelizační mandrén, skalpel č. 11, kompresní tampony, Beta – Cap adaptér, uzávěr, svorku a návod k použití.

Indikace :

Akutní nebo chronická peritoneální dialýza, intraperitoneální chemoterapie.

Kontraindikace :

Infekce břišní stěny
Intraabdominální srůsty
Ruptura bránice nebo otevřené spojení dutiny břišní s hrudní
Neléčená peritonitida
Těžká respirační insuficience
Zvětšení břišní dutiny v důsledku velkého množství tekutiny může ovlivnit plicní funkce

Katetr lze zavádět pomocí trokáru ( Tenckhoff ) nebo jinými indikovanými způsoby.

Možné časné komplikace :

Krvácení				Perforace střeva
Únik dialyzačního roztoku		Bolesti břicha
Ileus					Podkožní hematom

Možné pozdní komplikace :

Infekce v místě vpichu			Sepse
Podkožní infekce				Tlak nebo bolest při podání infúze
Obstrukce katetru omentem		Eroze orgánů
Únik dialyzačního roztoku		Otok genitálií
Peritonitida				Alergické reakce

Upozornění :

●	Katetr smí zavádět a odstraňovat  pouze kvalifikovaný lékař nebo nebo jiný lékař pod jeho přímým dohledem.
●	Medicínské techniky a postupy popsané v tomto Návodu k použití si nečiní nárok na absolutní úplnost a nemají sloužit jako náhrada zkušeností lékaře a jeho posouzení jednotlivých případů.
●	Při zavádění katetru dodržovat pravidla sterility.
●	Zvláště při použití zaváděcího mandrénu dávat pozor, aby nedošlo k poškození střeva. Katetr nezavádět silou. Před vytvořením podkožního tunelu si ozřejmit polohu hrotu.
●	Při zasouvání J – hrotu zaváděcího drátu do punkční jehly použít ochranu hrotu. Nikdy nezasouvat ani nevytahovat drát násilím. Mohlo by dojít k jeho zalomení či rozmotání.
●	Při přílišném utažení konektorů na ketetru může dojít k prasknutí adaptéru
●	Pokud k uzavírání spojek svorkou používáme stále stejné místo, může dojít ke ztenčení stěny hadičky na tomto místě. Doporučuje se pravidelně střídat uzavírání spojky na různých místech, prodlouží se tím životnost katetru. Neuzavírat v blízkosti adaptérů nebo nástavců.
●	Pokud se nepoužije přiložená svorka, lze použít pouze jiné svorky s hladkým povrchem.
●	Při používání ostrých nástrojů v blízkosti katetru, postupovat se zvýšenou opatrností
●	Katetr může být poškozen proříznutím, ostrými hranami nebo přílišným tahem.
●	Katetr pravidelně kontrolovat ( zalomení, prodření, proříznutí atd.), aby nedošlo k porušení jeho funkčnosti .
●	Nepoužívat aceton, alkohol nebo jiné alkoholové roztoky na katetr ani v jeho bezprostřední blízkosti. Působením těchto roztoků může dojít k poškození katetru. Doporučuje se používání polyvidon – jodu na bázi vodného roztoku.
●	Do proximálního konce katetru nikdy nepodávat polyvidon-jod, neboť tento zkracuje jeho životnost
●	Katetr i sety jsou určeny k jednorázovému použití. Po použití likvidovat, neresterilizovat.
●	Katetr nepoužívat, pokud je originální obal otevřený nebo poškozený
●	Katetr nepoužívat pokud jeví známky poškození nebo již poškozený je
●	Dodržovat všeobecná bezpečnostní ustanovení, zabránit kontaktu s hematogenními patogeny
●	Katetr odstranit, pokud jej již nebude nutno používat. Katetr i sety jsou určeny k jednorázovému použití. Po použití likvidovat.

Stanovení délky katetru a jeho segmentů :

Před zavedením katetru u dětí a u obézních lidí je potřeba nejprve stanovit délku katetru. Pravidlem pro stanovení nutné intraabdominální délky katetru pro zavedení  u dospělých osob je vzdálenost mezi horním okrajem symfýzy a pupkem u pacienta ležícího na zádech. Vyjímkou jsou silně obézní pacienti a lidé s převislým břichem. Po implantaci v obvyklém místě ( cca 3cm pod pupkem ) nemusí u těchto pacientů délka katetru stanovená výše popsaným způsobem stačit k dostatečnému zavedení do dutiny břišní. Pokud je katetr pro dospělé osoby s malým vzrůstem dlouhý, lze distální konec katetru až o 5cm zkrátit. U vzrostlých jedinců zvolit místo punkce o několik centimetrů níže.

U pediatrických rovných katetrů lze intraabdominální i subkutánní segmenty též zkrátit. Vzdálenost mezi pupkem a symfýzou slouží jako vodítko stanovení intraabdominální délky segmentu. Minimálně poslední 2cm distálního, intraabdominálního konce musejí obsahovat postranní výstupy. Pro lepší zacházení by měl být katetr minimálně 20cm dlouhý. Pro obézní pacienty je potřeba použít delší intraabdominální segment.

Umístnění manžet na katetr :

Tato informace se vztahuje pouze na katetry, kde již nejsou manžety součástí katetru. K upevnění manžet na katetr se používá speciální silikonové medicínské lepidlo. Pro použití přiloženého lepidla Quinton čtěte prosím následující pokyny.

Upozornění :

●	Je lépe si nasazení a přilepení manžet vyzkoušet předem. Pokud se použije lepidla moc, může toto prosakovat manžetou. Pokud se použije lepidla málo, není spojení dostatečné.
●	Po uplynutí doby expirace lepidlo nepoužívat. Nové lepidlo lze objednat u firmy Sherwood – Davis  Geck
●	Po použití lepidlo likvidovat, neresterilizovat
●	Nepoužívat jako tkáňové lepidlo
●	Odstranit všechny částečky z rukavic i ze slepovaných ploch. Pudr z rukavic může ovlivnit pevnost spojení. Pokud použijete na odstranění nečistot z katetru alkoholové prostředky, je nutno nechat tento dostatečně dlouho odvětrat. I alkohol snižuje kvalitu spoje.
●	 Pro zabránění kontaminace použít k otvírání lepidla pouze přiloženou zátku. Po otevření propichovou jehlu sejmout a odstranit.
●	Lepidlo zapáchá po octu
●	Nezatvrdlé lepidlo dráždí oči. Nositele kontaktních čoček mohou potkat stejné problémy. Při zasažení očí vypláchnout ihned vodou a vyhledat lékaře.
●	Optimální podmínky pro uložení lepidla jsou : vlhkost 20 – 60 %

Postup : 

Potřebný materiál : katetr, manžeta, lepidlo, inj. stříkačka 1ml s tupou jehlou

1.	Pracovat ve sterilních podmínkách
2.	Vytáhnout píst stříkačky, do válce nalít lepidlo a nasadit píst
3.	Natáhnout manžetu na katetr na místo definitivního uložení. Tupou jehlu nasazenou na stříkačce zavést pod každou z manžet a nanést na katetr tenkou vrstvu lepidla tak, aby ale vyplnila celý prostor mezi katetrem a manžetou
Pozor : Nepoškodit jehlou katetr  !
4.	Na okraje každé manžety aplikovat malé množství lepidla. Toto může zabránit posunu manžet během zavádění.
5.	Před použitím nechat min. 12 hodin, lépe však 24 hodin schnout. Ideální prostředí pro tvrdnutí je při vlhkosti 20 – 60 %.

Zavedení katetru :

Nejčastěji používaná je otevřená technika implantace, za přímé kontroly zrakem všech prováděných kroků. Lze tak ihned ošetřit event. netěsnosti břišní stěny a zabránit tak pozdějšímu nechtěnému úniku dialyzačního roztoku. Otevřenou technikou lze provést částečnou resekci omenta, která je doporučována zvláště u pediatrických pacientů. Lze použít i uzavřenou techniku pomocí zaváděcího drátu a zaváděcí pomůcky. U pacientů po předchozích břišních operacích může být zavedení katetru problematické. V těchto případech může být alternativním postupem pro zavedení použití endoskopické metody.

V tomto návodu k použití jsou popsány postupy zavedení katetru otevřenou i uzavřenou cestou. Lékařůms malou erudicí se doporučuje prostudování dostupné literatury a práce pod dohledem zkušeného kolegy.

Volba místa zavedení :

Rovný katetr :

Katetr lze zavádět na mediálním okraji m. rectus mezi pupkem a symfýzou, přes m. rectus těsně pod linií pasu nebo na laterálním okraji m. rectus na linii mezi pupkem a hranou pánve. Nezavádět v linii pasu, do jizvy, tukové  řasy, do  míst předpokládaných srůstů a do míst intaabdominální či kožní infekce. Tuková řasa se nejlépe ukáže u sedícího pacienta. Dbát též preferencí ze strany pacienta, brát též ohled na to, zda je pacient pravák či levák.

Zahnutý katetr ( Swan Neck ) :

Místo zavedení by mělo ležet minimálně 2cm pod nebo nad linií pasu.

Použít šablonu ( pravo- či levostrannou )

1.	Šablonu přiložit na břišní stěnu stojícího pacienta
2.	Vyznačit na břišní stěnu obrys šablony ( tužkou, barevně ). Šablony jsou opakovaně použitelné !

Příprava pacienta :

Pacient musí být vyprázdněný ( klystýr ). Vysvětlit pacientovi následný postup, aby mohl při zavádění spolupracovat. Katetr lze zavádět i na lůžku, pokud se dodrží pravidla sterility.

1.	Je – li nutno, oholit místo zavedení. Očistit antiseptikem.
2.	Připravit si sterilní pole. Omýt ruce a paže,dezinfikovat ( všechny osoby, které přijdou do styku s katetrem či jeho částmi ). Sterilní oblečení, pacient by měl mít masku.
3.	Oblast zakrýt sterilními rouškami. Kůži a podkoží opíchnout lokálním anestetikem

Upozornění :
Katetr může být zaveden operativně nebo perkutánně. Oba postupy budou popsány.

A.   Otevřená, operativní technika

1.	Pro zmírnění vzniku rizika netěsností a tvorby hernií, doporučuje se zavedení přes m. rectus a jeho pochvu. Provést 3 – 4cm dlouhou transverzální incizi kůže a podkoží. Zastavit krvácení. Ukáže se přední pochva m. rectus, lze ji nyní dostatečně lokálně anestezovat. Provést transverzální incizi přední pochvy m. rectus.
2.	Preparovat m. rectus až k jeho zadní pochvě. Zavést tabákový steh přes zadní pochvu m. rectus, transverzální fascii a peritoneum. Pro zavedení katetru provést 5 – 6mm dlouho incizi peritonea.
3.	Před zavedením katetru tento krátce ponořit do fyziologického roztoku, vytlačit vzduch z manžet.
4.	Katetr přetáhnout přes mandrén. K ochraně vnitřních orgánů by měl katetr lehce přečnívat před mandrén. Katetr zavést hluboko do oblasti pánve, až je cítit odpor.. Správné uložení katetru lze poznat dle toho, že bdělý pacient cítí tlak v konečníku. Pokud je katetr zaveden z jedné poloviny až tří čtvrtin, vytáhnout mandrén. Katetr dále zavést samotný až do pánve.
5.	Utáhnout tabákový steh. Manžetu uložit na zadní pochvu m. rectus. Nad transverzální incizí provést bodovou incizi zadní pochvy, protáhnout katetr, zde založit nový tabákový steh.
6.	Přední pochvu uzavřít nevstřebatelným šicím materiálem k zabránění vzniku dalších netěsností.
7.	Provést podkožní tunelizaci

Po založení podkožního tunelu :

8.	Vyjmout adaptér a svorku ze setu.. Zkontrolovat, zda katetr není zalomený nebo přetočený.
9.	Spojit s prodlužovacím setem a vyzkoušet funkčnost a průchodnost katetru. Aplikovat 1 – 2ml dialyzačního roztoku nebo fyziologický roztok s malým množstvím heparinu. ( 1000 E/l ). Zkontrolovat těsnost rány a krvácení.
10.	Mělo by být drénováno minim. 200ml / min. roztoku. Pokud je návrat dobrý, sešít podkoží a místo zavedení vstřebatelným šicím materiálem. Nepřišívat místo výstupu.
11.	K zabránění pohybů katetru na místě výstupu tento fixovat náplastí ke kůži. Sterilně zakrýt.

Je potřeba ránu nechat zhojit, s dialýzou začít za 1 – 3 týdny. Optimální jsou 2 týdny. Pokud se začíná dříve, měl by být pacient vleže na zádech a výměnu tekutin redukovat na 500ml.

Vytvoření podkožního tunelu :

S peritoneálním tunelizačním mandrénem
1.	Provést lokální anestezii místa výstupu cca. 6cm od vstupu a provést asi 5mm dlouhou incizi.
2.	K vytvoření zahnutého podkožního tunelu přiložit mandrén k oběma incizím ve tvaru, který požadujeme. Před vlastním vytvořením tunelu musí být čepička nasazena na umělohmotnou část mandrénu.
3.	Podkožní manžetu opláchnout fyziologickým roztokem.
4.	Katetr navléci přes mandrén až k hrotu. Čepičku na místě spojení uzavřít. Odstranit katetrovou svorku.
5.	Hrot tunelizačního mandrénu zavést v místě primární incize.V podkoží vytvořit zahnutý tunel.
Lze vytvořit i rovný tunel. Aby však dialýza byla dostatečná, katetr vést poněkud vzhůru, zabrání se pohybům katetru.
6.	Podkožní tunel rozšířit cévní svorkou, aby pojmul manžetu.
7.	Mandrén vytáhnout tak, aby katetr ležel v požadované poloze.
8.	Manžetu zavést hluboko subkutánně, cca 2 –3cm od místa výstupu.
9.	Mandrén odstranit a likvidovat.

S tupým, plným mandrénem
1.	Anestezovat nejvyšší místo předpokládaného podkožního tunelu.
2.	Cca. 6cm nad primární incizí provést 1,5cm dlouhou transverzální incizi, tupou preparací vytvořit kapsu pro zahnutý segment katetru a manžetu.
3.	Mezi oběma incizemi vytvořit mandrénem v podkoží tunel.
4.	Odstranit mandrén
5.	Opláchnout podkožní manžetu fyziologickým roztokem a vytlačit z ní vzduch.
6.	Katetr uchopit cévní svorkou a protáhnout tunelem
7.	Ohnutý segment katetru uložit do připravené kapsy a volný konec nechat ležet na břišní stěně. Tím se vytvoří šablona pro tuto část katetru.
8.	3 –4cm pod manžetou provést malou incizi. Průměr podkožního tunelu mezi podkožní manžetou a výstuprm by neměl být širší, než je sám katetr. 
9.	Mezi incizí a manžetou vytvořit podkožní tunel
10.	Mandrén spojit s katetrem a protáhnout tunelem, mandrén odstranit. Mandrén nevyhazovat, lze jej resterilizovat a použít opakovaně.
11.	Dále postupovat viz bod 11. Otevřená, operační technika.

B.	Perkutánní zavedení ( modifikovaná technika dle Seldingera s pull – apart  zaváděcí pomůckou )

Potřebný materiál :

1 Quinton set s peritoneálním katetrem			Sterilní plášť, rouška, rukavice
3 malé cévní svorky					Xylocain
1 tunelizační jehla					Instrumentační stolek
1 malé nůžky						1 inj. stříkačka 12ml
1 inj. stříkačka 2ml					2 skalpely č.11
1 inj. jehla 0,7mm ( 22 G )				šicí materiál
6 roušek								25 kompresních tamponů 10 x10
sterilní fyziologický roztok				polyvidon jod
katetrový vodič						heparin

Postup :

1.	Ve zvoleném místě provést 1,5 – 2,0cm dlouhou incizi
2.	Tupou preparací vytvořit kapsu pro peritoneální manžetu
3.	Punkční kanylu nasadit na inj. stříkačku s fyziologickým roztokem. Kanylu zavádět směrem k peritoneu opatrně aplikovat fyziologický roztok. Aspirací potvrdit přítomnost peritoneální tekutiny při dosažení peritonea.
Pozor : kanylu nezavádět dále, mohlo by dojít k poškození střeva.
4.	Sejmout inj. stříkačku a do punkční kanyly nasadit zaváděcí drát flexibilním koncem. Drát zavést cca do čtvrtiny jeho délky ( cca 18cm ).
5.	Vytáhnout opatrně punkční kanylu a drát ponechat v peritoneální dutině.
6.	Přesvědčit se, že dilatátor je pevně spojen s pouzdrem, aby nedošlo při zavádění k jejich rozpojení.

Spojen je tehdy, pokud je zarážka pod klipem pouzdra.
7.	Zaváděcí pomůcku přetáhnout přes konec zaváděcího drátu.. Pozor : aby se zabránilo poškození tkání a konce pouzdra, nesmí konec pouzdra přesahovat dilatátor. Oba díly musejí být použity jako kompaktní jednotka.

Zaváděcí pomůcku zavést až do peritonea.Přitom opatrně pohybovat pomůckou dopředu a dozadu, aby byl průchod tkáněni šetrný. Nezavádět násilím. Nezavádět dále než je nutné vzhledem k vzrůstu pacienta a zvolenému přístupu. Dbát též na to, aby nebyl zaváděcí drát zaváděn v tomto kroku dále do peritonea.
8.	Pevně držet pouzdro a dilatátor se zaváděcím drátem opatrně vytáhnout. Dilatátor odjistit z poudra otočením a vytažením.
9.	Při použití zaváděcího mandrénu, před jeho vytažením nejprve lehce zvlhčit katetr.
Upozornění : pokud zaváděcí mandrén nepoužijete, zvlhčit katetr sterilním prostředkem na vodní bázi.

	Manžety uchopit mezi palec a ukazováček, vytlačit vzduch. Mandrén nastavit tak, aby distální konec katetru jej přesahoval o přibližně 4mm. Mandrén ( ne katetr ! ! ) uchopit do cévní svorky, aby se neposunul dále k hrotu katetru. Pozor : aby se zabránilo poranění při zavádění, nesmí hrot mandrénu sklouznout přes hrot katetru .
10.	Katetr s mandrénem zavést do pouzdra a umístnit do požadované polohy.
11.	Odstranit zaváděcí mandrén.. Průchodnost ověřit aplikací a následnou aspirací dialyzačního roztoku.

Upozornění : správná funkce v tomto bodě nemusí zaručovat i následné správné uložení. Statisticky je ověřeno, že během jednoho týdne v asi v 5% případů může dojít k potížím při drenáži na základě pohybu katetru v peritoneální dutině.
12.	Oba listy poudra roztrhnout a současně odstranit. Tím se oddělí pouzdro od katetru.. Dbát na to, aby se katetr nepohnul z místa.
13.	Vytvořit podkožní tunel ( viz kapitola o tvorbě podkožního tunelu )

Po vytvoření podkožního tunelu :

14.	Vyjmout ze setu adaptér a svorku. Zkontrolovat, zda katetr není zalomený nebo přetočený.
Spojit s prodlužovacím setem a vyzkoušet funkčnost a průchodnost katetru. Aplikovat 1 – 2ml dialyzačního roztoku nebo fyziologický roztok s malým množstvím heparinu. ( 1000 E/l ). Zkontrolovat těsnost rány a krvácení.

15.	Pokud je návrat dobrý, sešít podkoží a místo zavedení vstřebatelným šicím materiálem. Nepřišívat místo výstupu.

16.	K zabránění pohybů katetru na místě výstupu tento fixovat náplastí ke kůži. Sterilně zakrýt.

	Je potřeba ránu nechat zhojit, s dialýzou začít za 1 – 3 týdny. Optimální jsou 2 týdny. Pokud se začíná dříve, měl by být pacient vleže na zádech a výměnu tekutin redukovat na 500ml.

Výpočet plnících objemů :

Všechny peritoneální katetry Quinton mají vnitřní průměr 2,6mm. Ke stanovení plnícího objemu katetru je nutno vynásobit jeho délku korekčním faktorem ( 0,0548ml / cm ). Výsledek je pak plnícím objemem katetru.

Odstranění katetru :

Neinfikovaný katetr lze odstranit ambulantně. Katetr se dvěma manžetami vyžaduje 2 incize, nad každou z nich. Obecně se doporučuje použít již založené incize, aby nedocházele k dalším jizvám na těle pacienta.

Oblast incizí, obzvláště oblast kolem pupku, očistit a dezinfikovat. Připravit si sterilní pole. Oblast níže uložené manžety opíchnout lokálním anestetikem. Pokud manžetu nelze nahmatat, zatáhnout za katetr a v jeho průběhu udělat disekci. Vzhledem k reakci tkáně v okolí katetru je nutné udělat ostrou disekci.

Hluboká nebo peritoneální manžeta :

Ozřejmit si manžetu a distální zahnutý segment. Toto místo incidovat. Pozor, nepřeříznout katetr !
Místo pak ošetřit tabákovým nebo matracovým stehem. Zastavit event. krvácení a ránu sešít.

Podkožní manžeta :

Pokud je to nutné, k ozřejmení podkožní manžety provést malou incizi po aplikaci lokálního anastetika. Incizi provést rozšířením místa výstupu katetru nebo přímo nad manžetou. Vytáhnout manžetu, pak katetr a místo sešít.

Možnost vzniku infekce, řešení :

Infekce v místě výstupu :

Pokud jsou známky infekce v místě výstupu katetru, před vytažením katetru aplikovat do břišní dutiny 500ml dialyzačního roztoku s antibiotikem. Po vytažení katetru nechat okraje rány volně.

Infekce podkožního tunelu bez peritonitidy :

Pokud jsou známky infekce podkožního tunelu bez peritonitidy, před vytažením katetru aplikovat do břišní dutiny 500ml dialyzačního roztoku s antibiotikem. Lze indikovat systémovou terapii. Při odstraňování se vyhnout oblasti hluboké a podkožní manžety. Po vytažení katetru obě místa drénovat, vypláchnout roztokem s antibiotikem. V následujících dnech pak odstranit drény.

Infekce podkožního tunelu s peritonitidou :

Peritoneálním katetrem indukovaná peritonitida může představovat vážný problém a je třeba ji ošetřovat důsledně a dostatečně. Pokud je to možné, katetr okamžitě vytáhnout a nasadit intravenózní terapii antibiotiky. Lze podávat v případě potřeby antibiotika i intraperitoneálně. V těchto případech pak není samozřejmě možné katetr vytáhnout. Terapie je vždy individuální a vyžaduje péči zkušeného lékaře.