Návod k použití dialyzační katetr Mahurkar 
(Kendall / tyco Healthcare)

Popis :

Katetr  MAHURKAR je rentgenkontrastní polyuretanový katetr s dvěma kanály ve tvaru D. Jednotlivé kanály jsou barevně označeny na silikonových částech prodlužovacích hadiček :
-	červený adaptér : proximální kanál
-	modrý adapter   : distální kanál

Proximální kanál je určen k „ arteriálnímu “odvodu krve, modrý k „žilnímu “ návratu.

Katetr je dodáván v různých variantách ( viz níže ). Je vyráběn i se zahnutými prodlužovacími hadičkami a VitaCuff manžetou ke kontrole event. kožní infenkce.

Vnější průměr			Délka zavedení
8 F				9 cm, 12 cm, 15 cm, 19,5 cm
10 F				12 cm, 15 cm, 19,5 cm
11,5 F				13,5 cm, 16 cm, 19,5 cm,	24 cm

Indikace :

Ke krátkodobé kanylaci centrální žíly pro dialýzu, apheresu a podávání infúzí.

Kontraindikace :

Katetr je určen pouze k použití jak je uvedeno v tomto návodu. Při femorálním zavedení jej lze ponechat zavedený max. 3 – 4 dny. Katetry s VitaCuff manžetou nepoužívat u pacientů, u kterých je známa alergie na stříbro nebo kolagen. Tato manžeta není určena k léčbě katetrem vyvolaných infekcí. Nezavádět do ztrombotizovaných cév. Nezavádět do v. subclavia pokud je pacient uměle ventilován.

Možné komplikace :

1.	Při kanylaci v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis, v. sahpena :

Hematom			Stenoza/tromboza centrální žíly
Sepse				Tromboza katetru
Infekce v místě vpichu		Poranění podkožních cév, pravé předsíně
Vzduchová embolie		Hemothorax
Pneumothorax			Podkožní hematom
Poruchy srdečního rytmu		Tamponáda perikardu●
Poranění brachiálního plexu

2.	Při kanylaci v. femoralis, v. sahpena

Retroperitoneální karvácení

Upozornění :

●	Katetr smí zavádět a odstraňovat  pouze kvalifikovaný lékař nebo nebo jiný lékař pod jeho přímým dohledem.
●	Medicínské techniky a postupy popsané v tomto Návodu k použití si nečiní nárok na absolutní úplnost a nemají sloužit jako náhrada zkušeností lékaře a jeho posouzení jednotlivých případů.
●	Komplikace, spojené s použitím katetru  při jiných indikacích, než je uvedeno výše, spadají do přímé odpovědnosti toho, kdo katetr k takovýmto indikacím použije / použil.
●	Nepoužívat katetr, pokud byl poškozen nebo otevřen obal. Nepoužívat, pokud je katetr poškozen – pomačkaný, natržený, naříznutý nebo jinak poškozený.
●	Při zavádění katetru dodržovat pravidla sterility.
●	Při zasouvání J – hrotu zaváděcího drátu do punkční jehly použít ochranu hrotu.
	Nikdy nezasouvat ani nevytahovat drát násilím. Mohlo by dojít k jeho zalomení či rozmotání.
●	Ihned po zavedení zavedení katetru, před jeho použitím, rentgenologicky či fluoroskopicky zkontrolovat jeho polohu. Při zavádění do v.subclavia nebo v. jugularis pamatovat na to, že hrot katetru se nachází na rozhraní v. cava superior a pravé předsíně a mohlo by dojít k jejich poškození nebo smrtelným komplikacím.
●	K zabránění vzníku hematogenní infekce, dodržovat při zavádění a používání katetru obecná pravidla.
●	Nepodávat vzájemně inkompatibilní léky stejným kanálem. Mohlo by dojít k jejich vzájemné reakci.
●	Při zavedení do v. subclavia může dojít ke vzniku subklaviální žilní stenozy. Tato stenoza může později zapříčinit neprůchodnost kolaterálního oběhu dané končetiny při kanylaci jiné vény. V tomto případě se doporučuje použít kanylaci v. jugularis.
●	K zabránění vzniku vzduchové embolie je nutno uzavřít prodlužovací hadičky, pokud se katetr nepoužívá. Před vlastním zavedením je nutno oba kanály naplnit sterilním fyziologickým roztokem. Před každou výměnou katetru je nutno katetr odvzdušnit a odsát vzduch z kanálů.
●	Při příliš pevném utažení šroubení konců spojek může dojít k poškození adaptérů.
●	Nikdy neuzavírat svorkou vlastní katetr, vždy jen koncové prodlužovací hadičky. Pokud se nepoužije přiložená svorka, lze použít pouze jiné svorky s hladkým povrchem.
●	Pokud k uzavírání spojek svorkou používáme stále stejné místo, může dojít ke ztenčení stěny hadičky na tomto místě. Doporučuje se pravidelně střídat uzavírání spojky na různých místech, prodlouží se tím životnost katetru. Neuzavírat v blízkosti adaptérů nebo nástavců.
●	Při používání ostrých nástrojů v blízkosti katetru, postupovat se zvýšenou opatrností. Katetr může být poškozen proříznutím, ostrými hranami nebo přílišným tahem.
●	Katetr pravidelně kontrolovat ( zalomení, prodření, proříznutí atd.), aby nedošlo k porušení jeho funkčnosti .
●	Při podávání heparinu katetr plynule naplnit, až po hrot a uzavřít svorkou. Při uzavřené svorce nebo při blokaci katetru nikdy neplnit násilím. Zvýšeným tlakem v katetru by mohlo dojít k vypadnutí adaptéru z katetru.
●	VitaCuff nepoužívat po uplynutí doby expirace. Ani před ani po použití neresterilizovat.
●	Katetr odstranit, pokud jej již nebude nutno používat. Při zavedení do v. femoralis nepoužívat déle než 3-4 dny. Při zavedení do v. subclavia a v. jugularis se doporučuje výměna každé 3 týdny. Kater po použití likvidovat, je určen pro jednorázové použití.
●	Nepoužívat aceton, alkohol nebo jiné alkoholové roztoky na katetr ani v jeho bezprostřední blízkosti. Působením těchto roztoků může dojít k poškození katetru. Doporučuje se používání polyvidon – jodu na bázi vodného roztoku.
●	Ke spojením s katetrem se doporučuje používání Luer-lock koncovek se závitem ( inj. stříkačky, spojovací hadičky, uzávěry )

Vlastní zavedení katetru :

Doporučené příslušenství 

(1) katetr					(1) sterilní rouška s otvorem
(1) Lidocain 1% amp.5ml				(1) ústenka
(1) skalpel č.11					(1) sterilní rukavice
(1) šití se zahnutou jehlou				(2) sterilní krytí
(1) jehelec					(1) holicí strojek ( dle volby )
(3) inj. jehly 1,2mm , 0,7mm, 0,5mm		(1) desinfekce ( polyvidon – jod )
(2) inj. stříkačky 6ml				(6) kompresní obvazy 10cm x 10cm
(2) inj. stříkačky 3ml				(2) uzávěry katetru
(1) punkční jehla 1,2mm				(1) VitaCuff ( dle volby )
(1) zaváděcí drát s J – hrotem
     0,8mm pro katetr 8 F 
     0,9mm pro katetr 10 F
     1,0mm pro katetr 11,5 F
dilatátory odpovídající velikosti
roztok fyziologického roztoku s heparinem ( koncentrace dle zvyklostí oddělení )

Postup
POZOR ! ! Před vlastním zaváděním katetru pečlivě přečtěte návod.

Zavádění katetru se doporučuje provádět  na oper. sálku, může být provedeno i na oddělení za dodržení sterilních podmínek.
1.	Příprava sterilního prostředí : použít sterilní roušky, nástroje, příslušenství. Omýt a desinfikovat ruce až k rameni. Obléci zástěru, čepici, roušku a rukavice. 4epici a roušku by měl mít i pacient.
2.	Pacienta položit na záda a obnažit horní část hrudníku na příslušné straně.
● Při punkci v. subclavia a v. jugularis : hlavu lehce pootočit ke straně, zpřístupnit místo punkce. Trendelenburgova poloha usnadní vlastní mpunkci a sníží riziko vzniku vzduchové embolie.
● Při punkci v. femoralis : koleno pacienta vytočit směrem k místu punkce, stehno posunout stranou a chodidlo položit na druhou nohu.

3.	Oholit místo vpichu a řádně desinfikovat. Zakrýt sterilní rouškou.
4.	Na adaptér nasadit inj. stříkačku 6ml s roztokem heparinu . Katetr naplnit 3 – 4 ml sterilního, isotonického fyziologického roztoku s heparinem a ihned uzavřít svorkou. Stříkačku ponechat na adaptéru.
Upozornění
K zabránění vzniku vzduchové embolie nechat katetr uzavřený, pokud není napojen na spojovací hadičky.
Poznámka : k upevnění VitaCuff manžety : 
a)	sejmout ochrannou krytku z VitaCuff manžety
b)	spojku označenou „PULL “ táhnout ve směru šipky, odstranit umělohmotnou krytku
c)	hrot katetru protáhnout drážkou manžety, přechod katetru musí sedět v koncové části manžety. Cuff udržovat suchý, návlek neodstraňovat

5.	Provést lokální anestezii kůže a podkoží místa vpichu
6.	Zaváděcí jehlu 1,2mm naplnit roztokem s heparinem. Tuto zavádět ve směru krevního toku do žíly. Lehce aspirovat, abychom se přesvědčili, že jsme bezpečně v žíle.
Pozor : při aspiraci arteriální kreve jehlu vytáhnout, okamžitě minimálně 15min komprimovat místo punkce. Přesvědčit se, že krvácení ustalo, teprve poté lze provádět novou punkci.
7.	a) odstranit stříkačku z punkční jehly a ihned zavést zaváděcí drát. Pokud se zavedení drátu nepodaří okamžitě, může dojít ke ztrátě krve. Drát zavést do žíly.

Upozornění
Při zavádění do v. subclavia a v. jugularis : délku zaváděcího drátu určíme dle velikosti pacienta. Pokud se zavede drát až do pravé předsíně, může dojít k poruchám srdečního rytmu. Při náznacích těchto symptomů, drát povytahovat, dokud symptomy nezmizí.

Pokud při povytahování klade drát odpor, nevytahovat jej jehlou, ale zároveň s jehlou. Novou punkci provádět s novým drátem i jehlou.

	b) vytáhnout punkční jehlu, zároveň přidržet zaváděcí drát v jeho stávající poloze
Pozor :  při výše prováděném kroku dbát na to, aby drát nebyl závoveň zaváděn hlouběji do žíly.

8.	V místě vpichu, v blízkosti zavedeného drátu, provést drobnou kožní incizi. Usnadní se tím zavádění dilatátorů.
Upozornění : Při zavádění katetru s VitaCuff manžetou je nutno provést incizi 4 – 10mm dlouhou, aby bylo možné VitaCuff zavést do podkoží. Pokud je to nutné, lze použít  zahnutý chirurgický nástroj, k vytvoření podkožní kapsy.
9.	Po drátu zavést dilatátor, krouživým pohybem pomalu zavádět kůží a podkožím až k cévě. Pokud je kanál pro zavedení katetru malý, použijeme dilatátor silnější. Pokud je kanál dostatečně široký, odstraníme dilatátor. 
10.	Odjistit svorku na distálním kanálu katetru ( modrý adaptér ), sejmout stříkačku a po drátě zavádět krouživým pohybem katetr vytvořeným kanálem až k cévě.

Pozor
Upozornit pacienta na možný výskyt srdečních arytmií, pokud se zavede katetr hlouběji, do prévé předsíně. Při výskytu příznaků hrot opatrně povytahovat, až příznaky zmizí.

Při zavádění do v.subclavia nebo v. jugularis rentgenologicky či fluoroskopicky zkontrolovat polohu, jestli hrot katetru leží na rozhraní mezi v. cava superior a pravou předsíní.

Pokud bude katetr používán pro dialýzu či apheresu, uložit modrý adaptér výše, směrem k hlavě. Tím se uvolní „arteriální“  vstup ze stěny v. cava superior a sníží se riziko ucpání.

11.	U katetru s VitaCuff manžetou : zatlačit na zaváděcí destičku manžety a VitaCuff vtlačit 3 – 7mm pod kůži.

Pozor
Při tomto kroku pevně držet zavedený katetr, aby nedošlo k jeho posunu. Dbát na to, aby při manipulaci nebyl VitaCuff poškozen.

12.	Přidržet zavedený katetr a opatrně vytáhnout drát. ( Pokud je cítit sebemenší odpor, nikdy dále drát nevytahovat samostatně, ale společně s katetrem. Pak je nutno začít punkci s novým vybavením od začátku ).
13.	Aspirací krve modrým adaptérem zkontrolovat průchodnost katetru. Pokud je katetr průchodný, aplikovat sterilní isotonický fyziologický roztok a poté roztok s heparinem.  Odjistit svorku na prodlužovací části katetru a napojit sterilní uzávěr.
14.	Totéž provést s kanálem s červeným adaptérem.
15.	Správnou polohu uložení katetru ověřit rentgenologicky.
16.	Fixovat ke kůži fixačními křidélky.Pozor : nepřišívat katetr.
Upozornění : aby se zabránilo vycestování VitaCuff manžety, je nutno zabránit pohybům katetru.
17.	Ošetřit místo vpichu.. Prodlužovací hadičky, svorky, adaptéry a uzávěry ponechat přístupné pro lepší následnou manipulaci s nimi.

Heparinizace

Jednoztlivé kanály by měli být naplněny takovým množstvíma koncentrací heparinu, aby byla zajištěna jejich průchodnost mezi jednotlivými výkony.Doporučená dívka je 5000 E/ml ( viz plnící objemy katetru )
Používaná dávka se může lišit dle zvyklostí oddělení. Dbát těchto pravidel.

Po použití použít heparinovou zátku. Před použitím katetru odsát heparinovou zátku z katetru. Po použití katetru tento propláchnout a znovu uzavřít novou heparinovou zátkou. Je – li doba mezi dměna výkony kratší než dva dny, lze použít i nižší koncentraci heparinu.

V každém případě je nutno pacienty s podáním heparinové zátky kontrolovat. U dětí nebo u dospělých s poruchami srážlivosti je nutno dávku heparinu upravit.

Plnící objemy

Upozornění : u katetrů vel. 10 F a 11,5 F se zahnutými konci je nutno připočítat 0,1 ml k uvedeným objemům.

10F SE		červený		modrý			11,5 CE		červený		modrý
19,5 cm		1,0 ml		1,1 ml			24 cm		1,4 ml		1,5 ml
15  cm		0,9 ml		1,0 ml			19,5 cm		1,2 ml		1,3 ml
12 cm		0,8 ml		0,9 ml			16 cm		1,1 ml		1,2 ml
							13,5 cm		1,0 ml		1,1 ml

8 F SE		červený		modrý			8 F CE		červený		modrý
15 cm		1,0 ml		1,0ml			19,5 cm		1,2 ml		1,2 ml
12 cm		0,9 ml		0,9 ml			15 cm		1,1 ml		1,2 ml
9 cm		0,8 ml		0,9 ml			12 cm		1,0 ml		1,0 ml
	SE = rovné konce
	CE = zahnuté konce

U katetrů dlouhých 24 cm připočítat 0,2 ml k daným objemům. Toto je jediná vyjímka k deklarovanému přidání 0,1 ml.

Nutné příslušenství

(2) inj. stříkačky 10 – 20 ml
(1)	inj. stříkačka 3 ml
(3) inj. jehly 2,5 cm x 0,9 mm
(1)	lahvička heparinu ( koncentrace dle zvyklostí )
(1)	roztok fyziologického roztoku
(2)	tampony s polyvidon – jodem

Příprava

1.	Připravit	 čisté pracovní místo
2.	Umýt si ruce mýdlem
3.	Místo na uzávěru potřít dezinfekcí a nechat 5 min. působit. Nechat na vzduchu zaschnout.
4.	Vyjmout jehlu a stříkačku. Jehlu nasadit na stříkačku.
5.	Desinfikovat lahvičky s heparinem a fyziologickým roztokem. Nechat na vzduchu zaschnout.
6.	Připravit heparinovou zátku dle místních zvyklostí.

Postup

1.	Naplnit uzávěry.
2.	Před každým použitím odstranit z katetru heparinovou zátku.
3.	Každý kanál propláchnout 10 – 20 ml fyziologického roztoku. Pozor : před proplachem povysunout konus stříkačky, zkontrolovat zpětný návrat krve a volnou průchodnost katetru, zkontrolovat, zda v katetru nejsou krevní sraženiny. Nevpravit tyto do katetru ( viz Tvorba trombů )
4.	Aplikovat čerstvou heparinovou zátku, rychle plnit, aby se dostal heparin až na konec katetru. Ihned uzavřít svorkou. Pokud není infúze podávána dostatečnou rychlostí nebo kanál není rychle uzavřen, může heparin uniknout priximálním otvorem a distální tak není plněn a chráněn před vznikem trombů.

Po naplnění kanálů je nutno tyto uzavřít svorkou, pokud na nich není nasazená stříkačka či prodlužovací hadička. Při neuzavření kanálu může na hrotu katetru vznikat vakuum, které nasává krev v distální části a může vést ke vzniku trombu.

Řešení uzávěru katetru

Pokud lze kanál plnit obtížně nebo nelze aspirovat, je patrně kanál blokován. Nejčastější příčinou je nesprávná poloha hrotu. Známky uzávěru katetru jsou :
●	vzduchové bublinky v systému, krev je napěněná
●	kapková komůrka je zkolabovaná, průtok je nízký

Lze si pomoci některým z následujících postupů :

●	požádat pacienta, aby dal paži za hlavu a zakašlal
●	požádat pacienta o změnu polohy
●	propláchnout fyziologickým roztokem a oddálit hrot katetru od stěny cévy
●	pootočit  „ arteriální  “ vstup, a tím uvolnit hrot ze stěny cévy. Pozor : při této manipulaci nezasunout nechtěně katetr dále do cévy.
●	obrátit vedení krve,.Pokud ani jedno z opatření nepomůže, připojit arteriální vedení na venosní a obráceně, lze tím očekávat podstatný nárůst recirkulace. Tentto výkon by měl být ale pouze alternativou k úplné výměně katetru
●	použít urokinázu ( viz Tvorba trombů )

Tvorba trombů

NIKDY NEPROPLACHOVAT NEPRŮCHODNÝ KATETR SILOU.

Pokud je katetr neprůchodný, nejprve zkontrolovat, zda není zalomený. Pokud je v katetru trombus, pokusit se jej opatrně odsát inj. stříkačkou 10 ml.

Pokud je průtok stále nízký nebo nelze aspirovat, lze trombus rozpustit urokinázou. Streptokináza se nedoporučuje – nebezpečí anafylaktické reakce. 

Upozornění
Urokináza se doporučuje jako prostředek k zprůchodnění intravenozních katetrů. Při aplikaci urokinázy je nutné se vyvarovat nepřiměřenému tlaku. Další informace : viz příbalová informace Urokinase.

Nepříjemné pocity nebo příznaky ( třesavka, zvýšená teplota ) vzniklé po provedení výkonu, mohou ukazovat na septický trombus nebo embolus. To je důvodem k výměně katetru.

Upozornění : pokud se po opakovaných pokusech o zprůchodnění katetru urokinázou toto nepovede, bude příčinou neprůchodnosti  jiná látka 

DIALÝZA

Plnící objemy viz kapitola Heparinizace

1.	Připravit dialyzační přístroj a naplnit krevní sety dle zvyklostí. Postupovat dle sterilních zásad. Adaptéry, uzávěry, svorky, prodlužovací hadičky a Y – spojky dezinfikovat polyvidon – jodem.
2.	a ) před odstraněním infúzního uzávěru se přesvědčit, že je arteriální kanál uzavřen.
b ) sejmout uzávěr a nasadit inj.stříkačku s Luer-Lock  koncem
c ) přesvědčit se o průchodnosti katetru – aspirovat danou heparinovou zátku, pokud se neobjeví venozní krev. Stříkačku ponechat na katetru.
d ) uzavřít svorku na prodlužovací hadičce.
3.	2a až 2d opakovat i na venozní větvi.

Upozornění
Při spojování katetru s krevními sety dbát, aby nedošlo k nasátí vzduchu.

4.	Sejmout stříkačku a arteriální krevní set spojit s arteriální větví ( červený adaptér ) . Uvolnit svorky na prodlužovací hadičce i na krevním setu a spustit krevní pumpu.
5.	Extrakorporální krevní oběh naplnit krví pacienta a pumpu zastavit. Přesvědčit se, že venozní větev je zavřená, sejmout stříkačku a spojit venozní krevní set spojit s venozním adaptérem ( modrý ). Uvolnit svorky na venozní větvi prodlužovacích hadiček i na krevním setu a spustit pumpu.

UKONČENÍ DIALÝZY

1.	Zastavit krevní pumpu. Uzavřít svorku na arteriální části prodlužovací hadičky i na arteriálním krevním setu. Arteriální krevní set sejmout z adaptéru katetru.
2.	Na arteriální adaptér nasadit sterilní inj. stříkačku se 6-ti ml isotonického fyziologického roztoku , svorku na arteriální části otevřít a vytlačit z kanálu arteriální krev. Uzavřít svorku. Poté naplnit příslušným množstvím roztoku s heparinem.
3.	Krev z extrakorporálního oběhu vrátit venozní větví.
4.	Poté odstavit krevní pumpu. Uzavřít venozní větev a sejmout set z  venozní větve katetru.
5.		Na venozní adaptér nasadit sterilní inj. stříkačku se 6-ti ml isotonického fyziologického roztoku , svorku na venozní části otevřít a vytlačit z kanálu venozní krev. Uzavřít svorku. Poté naplnit příslušným množstvím roztoku s heparinem.
6.	Přesvědčit se, že  svorky na obou větvích prodlužovacích hadiček jsou uzavřené. Odstranit stříkačky a oba kanály uzavřít sterilními infúzními uzávěry.-

Výměna katetru

Doporučuje se vyměňovat Mahurkar katetry každé 3 -  4 dny, pokud jsou zavedeny do v. femoralis. Při zavedení do v. subclavia nebo v. jugularis vyměňovat po 3 týdnech. Při vzniku infekce, vzrůstu odporu v systému, zpomalení průtoku během dialýzy nebo apheresy je nutno katetr měnit častěji.

Upozornění : tato doporučení nenahrazují zkušenosti lékaře ani jeho úsudek při léčbě pacienta

1.	Pacienta položit na záda aozřejmit místo punkce
2.	Postupovat sterilně.Odstranit krytí, místo punkce a okolí zkontrolovat, zda nejsou přítomny známky vzniku infekce. Pokud je v místě vstupu infekční ložisko, musí lékař zvážit, zda k výměně přistoupí až po odeznění infekce nebo zvolí k nové punkci druhou stranu
3.	Obléci si zástěru a rukavice. Externí část katetru a okolí ošetřit polyvidon – jodovou desinfekcí. Místo zakrýt sterilní rouškou.
4.	Oba kanály nového katetru propláchnout 3 – 4 ml roztoku s heparinem a ihned uzavřít svorkou. Pokud opět použije VitaCuff manžetu – viz bod 4 kapitoly Vlastní zavedení katetru.
5.	Odstranit staré stehy kolem katetru a opatrně je vytáhnout.
Upozornění : silikonová část VitaCuff manžety by měla při vytahování  katetru na něm zůstat. Ostatní materiál z kolagenu může zůstat v podkožní kapse, bude absorbován. Operační odstranění manžety tedy není nutné.
6.	Dávat pozor, aby svorka na distálním ( modrém ) konci prodlužovací hadičky zůstala zavřená. Sejmout uzávěr z prodlužovací části modrého adaptéru, zároveň zavést zaváděcí drát do kanálu adaptéru. Otevřít svorku a zasunout drát po požadované hloubky. Pozor při subklaviálním a jugulárním zavádění : upozornit pacienta na možný vznik srdečních arytmií.
7.	Přidržet zaváděcí drát, aby nevyskočil z cévy. Opatrně vytáhnout katetr po drátě. Starý katetr likvidovat.
8.	Nový katetr zavést jak je popsáno v bodech 10 až 17 kapitoly Vlastní zavedení katetru.